ОРВИ. Первичная медико-санитарная помощь детям с инфекционными заболеваниями

ОРВИ. Первичная медико-санитарная медицинская помощь детям с инфекционными заболеваниями

Коновалов И.В.

Заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ) остается стабильно высокой. Ежегодно каждый пятый житель страны обращается за медицинской помощью по поводу ОРИ, количество заболевших ежегодно достигает десятков млн человек (с учетом пациентов, болеющих неоднократно в течение года). Чаще всего болеют дети, особенно первых лет жизни.

Этиология

Этиологическая структура ОРЗ крайне вариабельна. Несмотря на то, что 95% всех ОРИ приходится на вирусную патологию, бактерии также играют очень важную роль в развитии заболевания.

Типичные патогены

* Вирусы гриппа А, В, С.

* Вирусы парагриппа — 1, 2, 3, 4, 5.

* Более 90 типов аденовирусов.

* Респираторно-синцитиальные вирусы: 2 серовара.

* Риновирусы: 113 серотипов.

* Коронавирусы: 3 серотипа.

* Бокавирус.

* Метапневмовирус.

* Энтеровирусы: Коксаки, ЕСНО — 30 сероваров.

Нетипичные патогены

* Хламидии и хламидофилы.

* Микоплазма.

* Бактериальные патогены (пневмококки, стафилококки, стрептококки, Hib, клебсиелла).

* Грибы рода Candida и др.

Возбудители специфических заболеваний

* ЭБВ.

* Корь.

* Краснуха.

* Ветряная оспа.

ОРИ регистрируются круглогодично. Сезонность в основном связана не с метеорологическими условиями, а с контактами (детские коллективы).

Классификация ОРИ (МКБ-10) основана на локализации процесса. Деление ОРВИ (назофарингит, фарингит, ларинготрахеит без стеноза гортани) по степени тяжести нецелесообразно, поскольку без выраженного топического поражения, тактика лечения таких пациентов схожа.

В качестве диагноза следует избегать термина ОРВИ, а использовать топический диагноз, поскольку именно он будет определять широту обследований и фармтерапии. Возбудители ОРВИ вызывают также ларингит (круп), тонзиллит, бронхит, бронхиолит, что следует указывать в диагнозе.

Фарингит

Этиология

Вызывается в основном вирусной инфекцией (аденовирус, грипп, Коксаки, ВПГ, ЭБВ, ЦМВ).

Но следует учитывать возможность бактериальной инфекции, которая может присутствовать как в виде носительства и определяться при соответствующем тестировании, так и формировать суперинфекцию с вирусными патогенами. Так, до 20-30% тяжелых фарингитов у детей, требующих обращения за медицинской помощью, вызваны стрептококком группы А.У взрослых могут обнаруживаться гонококки, коринобактерии, микоплазмы, хламидии, анаэробная флора. Таким образом, любой катаральный синдром верхних дыхательных путей может быть вызван практически любым патогеном.

Наиболее частые ОРВИ — фарингит и назофарингит

* Возраст — до 5 лет (пик 4-6 лет).

* Особенно часто: первый год посещения организованных коллективов (встреча с любым новым вирусом проявляется катаральным синдромом).

* Количество эпизодов в год: дети — 3-8 и более, подростки и взрослые — 2-4, старше 60 лет — менее 1.

* Продолжительность до 14 дней (7-11).

* Как правило, это самоограничивающееся состояние, не требующее специфического лечения или обследования.

Ангина

Данный термин на сегодняшний день практически не используется. Согласно МКБ-10 он изменен на экссудативный тонзиллофарингит (наложения на миндалинах в сочетании с воспалительным процессом). Как правило, при наличии бактериальной инфекции, она сопровождается наличием лимфаденопатии, лихорадки и интоксикации.

Ранние и поздние осложнения в отсутствии лечения

* Острая ревматическая лихорадка.

* Острый гломерулонефрит.

* Перитонзиллярный абсцесс.

* ИТШ.

* Импетиго.

* Целлюлит/абсцесс.

* Гнойный отит.

* Конъюнктивит.

* Гнойный бронхит.

Поэтому, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев возбудитель экссудативного фарингита не бактериальной этиологии, необходимо проведение специфической диагностики на выявление β-гемолитического стрептококка А.

Инфекционный мононуклеоз рассматривается в рамках экссудативного фарингита (наложения на увеличенных миндалинах). Возбудитель ЭБВ, в ряде случаев ЭБВ + ЦМВ + ВГ6. Нередко необоснованно практикуется раннее назначение аминопенициллинов (первая линия терапии при экссудативном фарингите бактериальной этиологии), что сопровождается характерной для данного заболевания токсико-аллергической сыпью и неправомочным диагнозом «аллергия на пенициллины», который не подтверждается в дальнейшем вне заболевания.

Риносинуситы

Основные возбудители: риновирусы. Наиболее частое клиническое проявление: ринофарингит (как у детей, так и у взрослых).

Кроме этого, в вирусной этиологической структуре риносинуситов выделяются: энтеровирусы, коронавирусы, вирусы гриппа А и В, парагрипп, RS-вирус, аденовирусы.

Бактерии (чаще всего в сочетании с вирусной инфекцией): пневмококки (38% у взрослых, 21-33% у детей), гемофильная инфекция (36% взрослых, 31-32% у детей), золотистый стафилококк (13% взрослых, 1% детей), Moraxella cattarhalis (16% взрослых, 8-11% у детей).

Неосложненные ОРИ характеризуются изменениями носовых пазух по данным КТ в более чем 80% (катаральное воспаление). И при подобной рентгенологической картине чаще всего назначается А/Б терапия без соответствующего лабораторного подтверждения, хотя бактериальные (гнойные) синуситы встречаются менее 2% случаев. Таким образом, у 70% лиц (без иммунодефицита) выздоровление происходит без А/Б терапии, а рентгенография приводит к гипердиагностике и необоснованному назначению лечения.

Ларингиты, трахеиты, ларинготрахеиты

Очень характерны для детей. Могут развиваться за счет присоединения парагриппозной инфекции до 80% у практически здоровых детей первых лет жизни. У аллергически отягощенных детей триггером обструктивного ларинготрахеита может служить не только парагрипп, но и вирусы гриппа, респираторно-синцитиальной инфекции. Реже: метапневмовирус, аденовирус, риновирус, энтеровирус (Коксаки, ЕСНО) и бактерии (b. pertussis parapertussis, в т.ч. и среди вакцинированных детей, поскольку иммунитет сохраняется не дольше 4-5 лет).

Ларинготрахеиты («ложный круп»)

* Пик заболеваемости: 6 месяцев — 6 лет (2 год жизни). Связан не только с возбудителем, но и характером лекарственной терапии (очень часто фитотерапия), которая может стать причиной бронхообструкции при наличии аллергопатологии.

* Улучшение на 3-4 день от начала болезни.

* Возможны рецидивы, в т.ч. в тот же сезон или во время текущей ОРИ.

Ларинготрахеит при ОРВИ является неотложным состоянием, требующим медицинской помощи во избежание асфиксии и летального исхода.

Факторы риска развития осложненного течения ОРВИ

* Контактный путь передачи. Поэтому эффективной мерой профилактики является санитарно-гигиеническая обработка поверхностей, мытье рук и т.д.

* Исходный воспалительный синдром: прорезывание зубов, астма, аллергический ринит.

* Путешествия (увеличение интеркуррентных контактов).

* Курение, в т.ч. и пассивное.

* Иммунокомпрометированные лица: ВИЧ, кортикостероидная терапия, иммуносупрессия и т.д.

* Анатомические дефекты: травма верхних дыхательных путей, полипоз носоглотки ВПЧ.

* Носительство: стрептококки А.

Дифференциальная диагностика

Симптом: аллергия/ОРВИ/грипп

* Отек, зуд глаз: характерно/редко (аденовирус)/сухость глаз, иногда конъюнктивит.

* Отек слизистой носа: характерно для всех.

* Выделения из носа: характерно для аллергии и ОРВИ, редко при гриппе.

* Фарингит: при затекании слизи из носоглотки/характерно/иногда.

* Кашель: иногда/характерно/сухой и надсадный.

* Головная боль: нет/редко/характерно.

* Повышение температуры: нет/чаще у детей/длится 5-7 дней.

* Нарушение общего самочувствия: иногда при аллергии и ОРВИ, характерно для гриппа.

* Усталость: иногда при аллергии и ОРВИ/может сохраняться в течение 1-2 недель.

* Миалгия: нет/легкая/характерно, иногда тяжелая.

* Продолжительность: недели/3-14 дней/7 дней с последующим длительным кашлем и усталостью.

Смертность на фоне ОРИ

Максимальные цифры регистрируются при пневмонии, в т.ч. без уточнения возбудителя — 26 083 и 21 393 соответственно (2017 г). Умерших от гриппа официально зарегистрировано 87 человек в 2017 г. Но важно понимать, что это недостоверные цифры, поскольку возбудитель определяется не всегда и не учитываются пациенты, погибшие от декомпенсации сопутствующих заболеваний на фоне гриппа.

Методы рутинной и дополнительной диагностики при ОРВИ

* Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения. Исключение: экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит (1С).

* Клинический анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) рекомендуется проводить у всех лихорадящих детей без катаральных явлений, с учетом того, что у детей первых лет жизни инфекции мочевыводящих путей часто протекают бессимптомно (1С).

* Клинический анализ крови рекомендован к проведению при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой (2С).

Отклонения в ОАК при ОРВИ

* Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ.

* Для РС-вирусной инфекции характерен лимфоцитарный лейкоцитоз, который может превышать 15х10⁹/л.

* При аденовирусной инфекции лейкоцитоз может достигать уровня 15-20х10⁹/л или выше, нейтрофилез более 10х10⁹/л, возможно повышение уровня С-реактивного белка выше 30 мг/л. Спустя 5-7 дней от начала заболевания отмечается лейкопения.

* Определение уровня С-реактивного белка рекомендовано проводить для исключения тяжелой бактериальной инфекции у детей с фебрильной лихорадкой, особенно при отсутствии видимого очага инфекции (2С). Его повышение более 30-40 мг/л более характерно для бактериальных инфекций (вероятность более 85%).

NB! Бытует ложное мнение, что лейкоцитоз развивается только при бактериальной инфекции, а не вирусной. Это влечет за собой неадекватную оценку состояния пациента и необоснованное лечение.

Инструментальные методы обследования при ОРВИ

* Отоскопия — помогает дифференцировать гнойное и катаральное воспаление (2С).

* Рентгенография органов грудной клетки не рекомендована для проведения каждому ребенку с симптомами ОРВИ (1С).

* Показания к Rg: симптомы пневмонии, снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом, наличие симптомов бактериальной интоксикации, наличие маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, СРБ).

* Rg околоносовых пазух не рекомендована пациентам с острым назофарингитом в первые 10-12 дней болезни (2С).

Грипп

Согласно СанПину все случаи гриппа подразделяются на подозрительные, вероятные и подтвержденные.

* Подозрительные — острое заболевание с клиническими признаками гриппа.

* Вероятные — острое заболевание с клиническими признаками гриппа + эпидемиологическая связь с другим подтвержденным случаем данной болезни.

* Подтвержденные — любой случай гриппа после лабораторного подтверждения диагноза любым методом даже в отсутствие клинических признаков.

На начало сентября 2019 эпидемиологическая обстановка по гриппу в РФ остается спокойной (кроме Ижевска).

Особенности вирусов гриппа

* Ortomyxoviridae, РНК.

* Наличие внутренних белков М1 и Р, которые определяют типы вирусов гриппа — А, В, С.

* Поверхностные белки типа А — NA и НА, которые определяют большое количество серотипов и комбинаций.

Вторичные (бактериальные) осложнения ОРИ

Встречаются крайне редко (менее 5%). Как правило, при наличии иммунопатологии или неадекватном ведении первичного очага вирусной инфекции.

* Острый средний отит.

* Бронхит.

* Бронхиолит.

* Пневмония.

* Сепсис.

* Менингит.

* Внутричерепной абсцесс.

Лечение ОРИ

Арсенал зарегистрированных и применяемых средств при ОРИ очень вариабелен и включает различные группы препаратов, в том числе и иммунотропные, которые не всегда эффективны и не у всех могут быть использованы.

ОРВИ, как правило, не требует специфического лечения, самопроизвольно разрешается.

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе (подозрение или диагностированный случай) в течение первых 48-72 ч:

* осельтамивир с 1 года по 4 мг/кг/сут. — 5 дней;

* занамивир с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 р/д — 5 дней.

Ограничения к применению зарегистрированных препаратов

* К римантадину резистентны 99% штаммов вирусов гриппа, циркулирующих в последние 10-летия. Несмотря на это, ежегодно проводятся проверки, поскольку мутации вирусов гриппа могут привести к повышению чувствительности к римантадину при условии, что он не будут применяться.

* Озельтамивир эффективен только при применении в первые часы от начала заболевания и только при гриппе типа А. В 2010 г ВОЗ сообщила о 314 резистентных образцах. Нежелательные явления встречаются часто, в основном связаны с гастро-интестинальными нарушениями.

* Занамивир разрешен только с 5 лет. Ингаляционно применяется не всегда адекватно, поэтому нередко сложно определить какую дозу получил ребенок.

* Умифеновир. Биодоступность всего 40%. В настоящее время находится в процессе клинического исследования АРБИТР (30 клинических баз).

* В целом эффективность ингибиторов нейроминидазы не столь высока. Озельтамивир уменьшает продолжительность симптомов у здоровых пациентов в среднем на 0,5 дня, и на 0,74 дня у пациентов из группы риска при начале лечения в первые часы после контакта с больным. Нет данных влияет ли препарат на частоту осложнений и госпитализаций. В 2014 году был опубликован мета-обзор в котором были сделаны выводы о невысокой эффективности этих препаратов при высоком риске развития побочных эффектов.

Согласно клиническим рекомендациям «ОРВИ» не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом (1А). Связано это с проблемой повышения антибиотикорезистентности по причине бесконтрольного их назначения и применения в сельском хозяйстве. Так, уровень резистентности пневмококка к аминопенициллинам составляет 15-20%.

Иммуномодулирующие средства

Не рекомендованы к применению в рутинной практике с целью профилактики ОРИ, т.к. нет надежных свидетельств о снижении заболеваемости.

* Эндогенные препараты: цитокины, интерлейкины, ФНО, КСФ, индукторы ИФН и др.; иммуно-регуляторные пептиды (тимические, костномозговые) и другие. Имитируют естественные процессы в организме. В терапевтических дозах обладают целым рядом негативных побочных эффектов и применяются в онкологии.

* Экзогенные препараты: микробные антигены, растительные, нуклеиновые кислоты и т.д. для стимуляции иммунного ответа.

* Химические синтетические: низко- и высокомолекулярные.

ОРВИ у практически здорового человека не вызывает тех или иных значимых изменений со стороны иммунной системы, поэтому иммунотаргетные препараты могут применяться только у отдельных лиц.

Также не доказана профилактическая эффективность растительных препаратов, витамина С и гомеопатии (1В).

Симптоматическая терапия

1. Жаропонижающая терапия

* У здоровых детей старше 3 месяцев проводится только при Т ≥39⁰С (ибупрофен, парацетамол), поскольку температура является результатом активации иммунной системы (при высокой температуре происходит активация выработки эндогенного интерферона). При более высоких цифрах, изменяется проницаемость сосудов головного мозга с возможным развитием отека и симптомов менингизма.

* У детей младше 3 месяцев и/или наличии хронических заболеваний, а также симптомах «белой гипертермии» — при Т ≥38-38,5⁰С.

* Не рекомендованы: ацетилсалициловая кислота (возможно развитие с-ма Рейе), нимесулид (гепатотоксический эффект), комбинация различных препаратов, анальгин (риск агранулоцитоза, используется только при гектической неконтролируемой лихорадке).

2. Санация носовых ходов для снижения вирусной нагрузки (2С)

* Физиологический раствор в носовые ходы с последующей аспирацией 2-3 р/д. (не более 7-10 дней, поскольку частое механическое раздражение слизистой может реагировать дополнительным выделением слизи и отеком).

* Деконгестанты не более 5 дней (опасность передозировки с интоксикацией и падением АД).

* Физические методы охлаждения: обтирание водой 25-30⁰С, раздеть.

3. Симптоматическая терапия кашля

Специфической терапии не требуется, как правило, кашель развивается за счет синдрома затекания по задней стенке глотки и при правильной санации носоглотки, кашель исчезает.

При першении или боли в горле используются местные антисептики, обильное питье.

4. Симптоматическая терапия без доказанного эффекта

* Муколитики. Противопоказаны при непродуктивном кашле (могут привести к усилению кашлевого рефлекса и «заболачиванию»), у маленьких детей и детей с трудностями откашливания (ДЦП).

* Растительные отхаркивающие препараты ограничены к применению у детей с аллергологически отягощенным анамнезом.

* Ингаляции пара или раствора через небулайзер.

* Антигистаминные препараты 1 поколения (не влияют на длительность воспалительного синдрома и ринита при ОРВИ).

* Аскорбиновая кислота. Не влияет на продолжительность симптомов, может провоцировать аллергические реакции.

Показания к госпитализации детей с ОРВИ

* Дети до 3 месяцев с фебрилитетом (высокий риск бактериальной инфекции).

* Наличие симптомов: отказ от груди и питья; нарушение сознания, сонливость, апатия; ЧД менее 30 в минуту; РДС; центральный цианоз; признаки сердечной недостаточности; олиго/анурия, признаки дегидратации.

* Фебрилитет или гипотермия при наличии центрального цианоза, геморрагического синдрома, нарушения сознания, отказа от питья, рвоты.

* При фебрильных судорогах менее 15 минут: осмотр в стационаре для исключения нейроинфекции, госпитализация не показана.

Важно помнить, что катаральный синдром, основной в диагностике ОРВИ, может быть дебютом более серьезных заболеваний (онкологических, аутоиммунных), поэтому необходимо наблюдение таких пациентов в динамике.

Симптомы бактериальной суперинфекции

* Острый средний отит: на 2-5 сутки на фоне назофарингита (до 40%). В большинстве случаев носит негнойный характер и не требует лечения антибиотиками.

* Заложенность носа дольше 10-14 дней, болевой синдром, ухудшение общего состояния, гнойный синусит.

* Грипп повышает чувствительность к пневмококкам, увеличивает риск развития пневмонии.

Ассоциированные осложнения на фоне ОРВИ

* Неспецифические осложнения: обезвоживание на фоне гипертермии, фебрильные судороги, острый средний отит (до 5%).

* Фактор формирования бронхиальной астмы.

* ХОБЛ, эмфизема, хронический бронхит.

* У детей: синдром затекания по задней стенке глотки (кашель).

* Лихорадка, влажный кашель с мокротой, тахипное/диспное — исключение пневмонии.

* Наиболее частое вторичное инфицирование при ОРВИ: s.pneumoniae, s.aureus, hib, s.pyogenus.

* При механическом ограничении дыхания нарастает риск апноэ: гипертрофия миндалин, анатомические дефекты, стеноз.

* Лимфаденопатия, лимфаденит.

* С-м Гийена-Барре.

* С-м Рейе (при использовании ацетилсалицилатов).

* При пороках ССС: декомпенсация.

* При СД1 типа: гипергликемия.

* При надсадном кашле: спонтанный перелом ребер.

ОРВИ у детей у детей с хронической соматической патологией, может вызвать декомпенсацию основного заболевания.

Профилактика

* Санитарно-гигиенический режим: тщательное мытье рук, обработка антисептическими растворами; мытье предметов, окружающих пациента; влажная уборка, проветривание.

* Активная иммунизация: вакцинация против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции.

* Пассивная иммунизация: детям первого года жизни при развитии тяжелой формы РС-инфекции (в т.ч. при наличии пороков развития: паливизумаб 15 мг/кг 1 раз/месяц в сезон подъема заболеваемости ОРВИ).

Вакцинация

* Плановая: сезонной три/тетра вакциной (все вакцины, зарегистрированные на территории РФ обладают одинаковым антигенным составом).

* Экстренная: экстренно разработанной пандемической вакциной (2009 г); химиопрофилактика (ингибиторы нейраминидазы).

По мере увеличения обхвата вакцинацией от гриппа, заболеваемость существенно снижается (более чем в 10 раз за последние 10 лет).

Вакцины против гриппа

1. Аттенуированные (живые ослабленные, применяются очень редко). Содержат живой ослабленный вирус, применяются интраназально, противопоказаны лицам с иммунодефицитными состояниями и детям раннего возраста (до 3-х лет), могут вызвать гриппоподобный синдром.

2. Инактивированные

* Цельновирионные. Обладают относительно высокой реактогенностью. В настоящее время не используются.

* Расщепленные (сплит-вакцины — ваксигрипп, ультрикс). Содержат поверхностные и внутренние антигены. Обладают менее выраженной реактогенностью.

* Субъединичные (инфлювак). Содержат только поверхностные антигены ГА и НА. Относительно высокая иммуногенность и низкая реактогенность.

* Виросомальные (инфлексал V). Разрушенные вирионы высвобождают ГА, НА, внутренние антигены и часть липидов мембраны, что обеспечивает повышенную перекрестную иммуногенность при низкой реактогенности.

* Адъювантные (гриппол, совигрипп): субъединичные с внесенным иммуноадъювантом — повышают продолжительность гуморального и клеточного ответа, допускают снижение количества вводимых вакцинных антигенов при сохранении высокой иммуногенности.

* Рекомбинантные.

Схемы вакцинации

Одинаковы для всех вакцин

* Живые вакцины: дети старше 3 лет и взрослые.

* Инактивированные вакцины: дети с 6 месяцев и старше, взрослые, беременные.

* Если ребенок вакцинируется впервые (до 9-12 лет) — две дозы с интервалом в 4 недели.

* Вакцинация детей до 3-х лет: половинная доза вакцины.

* Ревакцинация ежегодно (активные антитела сохраняются 6-7 месяцев).

* Состав: 3 или 4 варианта штамма актуальных вирусов на будущий эпидемический сезон (ВОЗ).

Показания к вакцинации

* В первую очередь вакцинации подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска развития гриппа и его осложнений:

— страдающие эндокринными заболеваниями, нарушениями обмена веществ, СС заболеваниями, хроническими заболеваниями дыхательной системы, печении и почек;

— беременные (только инактивированными), косвенно ребенок при рождении также получает защитные антитела;

— часто болеющие ОРВИ;

— дети старше 6 месяцев, посещающие ДДУ, находящиеся в организациях с постоянным пребыванием (детские дома, дома ребенка);

— школьники;

— медицинские работники;

— работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

— воинские контингенты.

Побочные эффекты

* Живые вакцины: гриппоподобный синдром — фибрилитет, нарушение общего самочувствия, катаральные явления, купируются без лечения в течение 3-5 дней.

* Инактивированные вакцины:

— общие: нарушение общего самочувствия, слабость, повышение температуры тела;

— местные: покраснение, уплотнение, отек, болезненность в месте инъекции.

ОРВИ на фоне применения инактивированной вакцины не развивается! Все случаи ОРИ связаны с, как правило, с ожиданием в общей очереди в поликлинике. Поэтому плановая вакцинация должна проводится до сезонного подъема заболеваемости ОРВИ и гриппа.

Осложнения

Возникают крайне редко

* Анафилактические и анафилактоидные реакции: у лиц с гиперчувствительностью на белки куриных эмбрионов.

* С-м Гийена-Баре (1 случай на 1 млн доз). Нет четкой связи с вакцинацией и чаще встречается у пациентов, перенесших кишечную инфекцию.

В 2019 г охват вакцинацией против гриппа составил 49%, в т.ч. в группах риска.

В предыдущие годы охват 38,2%, что ниже рекомендованного ВОЗ уровня (75%).

Особенности вакцинации и практические рекомендации

* В предэпидемический период: сочетать вакцинацию против гриппа с другими вакцинами национального календаря.

* После перенесенного ОРВИ допускается вакцинация при нормализации температуры тела.

* Атопический дерматит на куриные яйца не является противопоказанием.

* Допустимо подкожное или внутримышечное введение вакцины.

* Редкие реакции (общие и местные).

* Вакцинация по типу кокона (вся семья или коллектив).

* Вакцинация беременных в любом триместре.

* Вакцинация лиц с хронической патологией и в ремиссии.

* Прививка возможна в эпидемический период при индивидуальном подходе.

Вопросы

Почему упоминается Арбидол, если он не рекомендуется в последнее время?

В клинических рекомендациях в качестве этиотропной терапии указаны только осельтамивир и занамивир.

Можно ли использовать анальгин?

Не рекомендуется из-за риска развития агранулоцитоза, но в ряде случаев он является безальтернативным препаратом и может быть использован (при гектической температуре в условиях оказания скорой помощи).

Использование спреев у детей до 4-х лет?

Лучше использовать пипетку, поскольку орошение слизистых под давлением может привести к забросу вируса в синусы и слуховую трубу с развитием осложнений.

Какова позиция по назначению антигистаминных препаратов с первого дня заболевания?

Они не влияют на продолжительность симптоматики и не включены в рекомендации. Индивидуально при выраженной гистаминной реакции, они могут быть назначены.

Как можно разработать актуальную вакцину на предстоящий эпидемический сезон, если РНК-вирусы постоянно мутируют?

Существует два типа мутаций:

* антигенный дрейф — незначительные мутации антигенов, не оказывающих значимого влияния на эффективность вакцинации (тем не менее, каждый год вакцина содержит новые штаммы, отличные от предыдущих);

* шифт-мутация — ответственная за возникновение реассортантов — принципиально новых вирусов, приводящих к развитию пандемий (в этом случаев вакцинация неэффективна).

Существующие сегодня три- и квадривалентные вакцины перекрывают 90-95% циркулирующих наиболее вирулентных штаммов, вызывающих эпидемии.

Как правильно должен звучать диагноз при возникновении сыпи на необоснованное применение антибиотиков при инфекционном мононуклеозе?

Инфекционно-аллергическая реакция. Но она должна быть подтверждена лабораторно.

Этиотропное лечение гриппа у детей до 1 года?

В РФ такие рекомендации отсутствуют, за рубежом в некоторых странах используется осельтамивир с 3-6 месячного возраста.

В чем отличие детской и взрослой российских вакцин от гриппа? Наличие/отсутствие ртути, консерванта?

Ртуть не используется в вакцинах. Препараты, содержащие соединения ртути — мертиолят, например, не накапливаются в организме и выводятся с почками. Консерванты используются только в мультидозных флаконах. Детские и взрослые вакцины отличаются только дозировкой.